Zona : comment reconnaître les premiers signes

Qu'est-ce que le zona

Le zona est provoqué par le virus varicelle-zona (VZV), le même qui cause la varicelle dans l'enfance. Après la guérison de la varicelle, le virus reste présent dans l'organisme à l'état dormant, logé dans les ganglions nerveux sensitifs situés le long de la moelle épinière et à la base du crâne. Il peut y rester plusieurs décennies sans manifestation.

Quand les défenses immunitaires baissent, pour des raisons liées à l'âge, au stress, à une maladie ou à un traitement, le virus se réactive. Il remonte le long d'un nerf sensitif jusqu'à la peau, provoquant les douleurs puis l'éruption typique sur un territoire cutané bien délimité, appelé dermatome.

Environ 1 personne sur 4 fera un zona au cours de sa vie selon Santé publique France, et près de 500 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France. L'incidence augmente nettement après 50 ans, avec un pic autour de 70 ans. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes.

Les premiers signes à reconnaître

La phase appelée prodromique précède l'éruption de 2 à 7 jours. C'est elle qui permet d'anticiper le diagnostic chez une personne attentive à son corps, et de consulter rapidement pour démarrer un traitement avant la fenêtre d'efficacité.

Les sensations caractéristiques

• Douleur localisée sur un trajet nerveux, souvent décrite comme une brûlure
• Picotements, fourmillements
• Décharges électriques intermittentes
• Hypersensibilité de la peau au simple frottement du vêtement
• Démangeaisons parfois intenses
• Sensation d'engourdissement

Un élément clé oriente le diagnostic, ces sensations sont strictement unilatérales, limitées à un côté du corps, et respectent une bande qui suit un territoire nerveux (le long d'une côte, en ceinture autour du thorax, en bande sur la cuisse). Elles ne traversent jamais la ligne médiane.

Les signes généraux parfois associés

• Fièvre modérée inférieure à 38,5 °C
• Fatigue inhabituelle
• Maux de tête
• Ganglions sensibles en regard de la zone touchée

L'éruption cutanée typique

L'éruption apparaît 2 à 7 jours après le début des douleurs. Son aspect est reconnaissable.

Les étapes de l'éruption

1. Apparition de plaques rouges (macules) sur le trajet nerveux douloureux
2. Transformation rapide en papules surélevées, en quelques heures
3. Formation de vésicules groupées en bouquet, de la taille d'une tête d'épingle à celle d'un grain de blé, remplies de liquide clair
4. Dessèchement progressif des vésicules en 7 à 10 jours, formation de croûtes
5. Chute des croûtes en 2 à 4 semaines, avec parfois des cicatrices et des zones dépigmentées temporaires

Les caractéristiques à repérer

• Éruption strictement unilatérale, ne traversant pas la ligne médiane du corps
• Disposition en bande continue qui suit un territoire nerveux
• Vésicules groupées en bouquet et non dispersées
• Rougeur de fond rose à rouge vif
• Les vésicules apparaissent par vagues successives pendant 3 à 5 jours

Contrairement à la varicelle qui touche tout le corps avec des lésions à des stades différents en même temps, le zona reste cantonné à un territoire cutané unique, qui correspond à la zone innervée par le nerf réactivé.

Les localisations à connaître

N'importe quel nerf sensitif peut être atteint, mais certains territoires sont plus souvent touchés que d'autres.

Les localisations à risque

Deux formes de zona sont des urgences médicales, elles menacent la vue ou l'audition.

Le zona ophtalmique

Il touche la première branche du nerf trijumeau (V1), responsable de la sensibilité du front, de la paupière supérieure, du cuir chevelu antérieur et du globe oculaire. L'éruption suit un trajet caractéristique sur une moitié du front et de la paupière, et peut atteindre l'œil lui-même.

Le risque est une atteinte oculaire grave, kératite, uvéite, atteinte du nerf optique, pouvant conduire à une baisse définitive de la vue ou à la cécité en l'absence de prise en charge rapide. Un signe cutané prédit fortement l'atteinte oculaire, l'apparition de vésicules sur la pointe du nez (signe de Hutchinson, trajet du nerf nasociliaire). Toute éruption évoquant un zona au niveau du front ou de la paupière impose une consultation ophtalmologique en urgence, idéalement dans les 24 heures.

Le zona auriculaire (syndrome de Ramsay Hunt)

Il touche le nerf facial au voisinage du ganglion géniculé et provoque une triade caractéristique :

• Éruption vésiculeuse dans le conduit auditif externe, parfois sur le pavillon de l'oreille
• Paralysie faciale périphérique du côté atteint
• Troubles de l'audition et de l'équilibre, parfois acouphènes

Cette forme est également une urgence et impose une consultation ORL rapide. Le traitement antiviral précoce et les corticoïdes réduisent le risque de séquelles neurologiques.

Facteurs favorisant la réactivation

Plusieurs facteurs favorisent la sortie du virus de son état dormant.

• Âge supérieur à 50 ans, avec une courbe qui remonte nettement après 70 ans en lien avec le vieillissement immunitaire
• Stress chronique, fatigue prolongée, événements de vie difficiles
• Immunodépression, VIH, cancer, hémopathies, greffes
• Chimiothérapie, radiothérapie, biothérapies, corticoïdes au long cours
• Diabète, qui augmente modérément le risque
• Maladies auto-immunes et traitements immunosuppresseurs associés
• Dénutrition, carences
• Rares traumatismes locaux ou chirurgie en regard d'un dermatome

La varicelle contractée dans l'enfance est le prérequis absolu, puisqu'aucun zona n'est possible sans infection antérieure par le VZV. Les personnes vaccinées contre la varicelle sans en avoir fait la maladie peuvent théoriquement faire un zona, mais à un risque beaucoup plus faible.

Comment se fait le diagnostic

Le diagnostic est principalement clinique. L'association d'une douleur neuropathique unilatérale et d'une éruption vésiculeuse en bouquet suivant un dermatome permet au médecin de poser le diagnostic sans examen complémentaire dans la majorité des cas.

Des examens sont utiles dans quelques situations particulières :

• PCR sur prélèvement de vésicule en cas de présentation atypique, chez un patient immunodéprimé ou en cas de doute diagnostique
• Consultation ophtalmologique systématique si localisation céphalique avec risque d'atteinte oculaire
• Bilan immunitaire si plusieurs épisodes de zona chez un sujet jeune, ou en cas de forme disséminée
• Imagerie en cas de suspicion d'extension neurologique rare (méningite, encéphalite, myélite)

Traitement et fenêtre des 72 heures

Le traitement antiviral

Les antiviraux spécifiques du VZV sont efficaces s'ils sont démarrés dans les 72 heures suivant le début de l'éruption, idéalement dans les 48 heures. Au-delà, le bénéfice sur la durée des symptômes et sur la prévention des douleurs chroniques diminue nettement. Les molécules disponibles sont :

• Valaciclovir, posologie usuelle 1 g, 3 fois par jour pendant 7 jours
• Aciclovir, 800 mg, 5 fois par jour pendant 7 jours
• Famciclovir, 500 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours

Le valaciclovir est le plus souvent prescrit en ville pour sa facilité de prise. L'adaptation de la posologie à la fonction rénale est importante chez la personne âgée. Un traitement antiviral intraveineux est utilisé en hospitalisation pour les formes graves ou chez les patients immunodéprimés.

Les antalgiques

La douleur du zona peut être intense. Les antalgiques sont adaptés au niveau de la douleur :

• Paracétamol en première intention
• Antalgiques de palier 2 (tramadol, codéine) si insuffisant
• Antalgiques neuropathiques (gabapentine, prégabaline, amitriptyline) pour les douleurs à type de brûlure ou de décharge électrique
• Morphine en cure courte dans les douleurs intenses résistantes
• Lidocaïne en patch cutané une fois les lésions croûteuses, dans les douleurs résiduelles localisées

Les soins locaux

• Nettoyage à l'eau et au savon doux puis séchage par tamponnement
• Antiseptique local type chlorhexidine aqueuse en cas de surinfection débutante
• Pansements non adhésifs sur les zones de frottement
• À éviter absolument les crèmes à base de corticoïdes, le talc, les poudres asséchantes et les crèmes grasses non prescrites, qui peuvent aggraver ou retarder la cicatrisation

Les mesures d'isolement

Le liquide des vésicules contient du virus actif. Il peut transmettre la varicelle à une personne qui ne l'a pas eue, en particulier aux femmes enceintes non immunisées, aux nourrissons et aux personnes immunodéprimées. Il faut couvrir les lésions et éviter le contact rapproché avec ces personnes jusqu'à la formation complète des croûtes.

Les complications, dont la névralgie post-zostérienne

La névralgie post-zostérienne (NPZ)

C'est la complication la plus fréquente et la plus invalidante. Elle correspond à des douleurs qui persistent plus de 3 mois après la cicatrisation de l'éruption. Elle touche 15 à 20 % des patients ayant fait un zona, et sa fréquence augmente avec l'âge, jusqu'à 30 à 50 % après 60 à 70 ans.

La douleur est neuropathique, à type de brûlure, de décharges électriques, de picotements, parfois provoquée par le simple frôlement d'un vêtement (allodynie). Elle peut durer plusieurs mois à plusieurs années. Son traitement est spécifique et repose sur les antalgiques neuropathiques (gabapentine, prégabaline, amitriptyline), les patchs de lidocaïne et parfois la capsaïcine topique.

Les autres complications

• Surinfection bactérienne des lésions
• Cicatrices parfois dépigmentées, surtout sur peau foncée
• Complications ophtalmologiques en cas de zona ophtalmique (kératite, uvéite, nécrose rétinienne)
• Paralysie faciale et troubles cochléo-vestibulaires en cas de Ramsay Hunt
• Zona disséminé (plusieurs dermatomes) chez l'immunodéprimé
• Complications neurologiques rares, méningite, encéphalite, myélite, vascularite cérébrale
• Pneumopathie zostérienne chez l'immunodéprimé

Prévention par le vaccin Shingrix

Le Shingrix est un vaccin recombinant à sous-unité, non vivant, disponible en France depuis 2021 et remboursé par l'Assurance Maladie depuis 2024. Il remplace l'ancien vaccin Zostavax, moins efficace et à base de virus vivant atténué, qui a été retiré.

L'efficacité démontrée

Les essais pivot ZOE-50 et ZOE-70, publiés dans le New England Journal of Medicine en 2015 et 2016, ont inclus plus de 30 000 participants. Les résultats sont les suivants :

• Efficacité de 97 % contre le zona chez les 50 à 69 ans (étude ZOE-50)
• Efficacité de 91 % chez les 70 ans et plus (étude ZOE-70)
• Réduction de 88 à 91 % du risque de névralgie post-zostérienne
• Efficacité qui reste supérieure à 70 % plus de 10 ans après la vaccination

Qui peut en bénéficier et comment

Les recommandations françaises de la HAS 2024 proposent la vaccination par Shingrix :

• Toute personne de 65 ans et plus, avec remboursement à 65 % par l'Assurance Maladie
• Toute personne de 18 ans et plus en situation d'immunodépression ou appelée à l'être (chimiothérapie, greffe, biothérapies)

Le schéma vaccinal comprend 2 doses à 2 à 6 mois d'intervalle, par voie intramusculaire. Les effets secondaires les plus fréquents sont une douleur au point d'injection, une fatigue, des douleurs musculaires et parfois une fièvre modérée dans les 24 à 48 heures suivant l'injection.

Autres pathologies cutanées et facteurs de risque

Le zona est l'une des pathologies dermatologiques les plus fréquentes de l'adulte après 50 ans. D'autres sujets dermato et métaboliques sont traités sur le blog Clikodoc.

• Toute lésion cutanée persistante ou atypique chez l'adulte justifie un avis dermatologique. Notre dossier détaillé sur le mélanome et comment le reconnaître à temps sur votre peau présente la règle ABCDE et les signes à surveiller pour la plus grave des pathologies cutanées
• Le diabète est un facteur de risque reconnu du zona, par l'intermédiaire de l'altération de l'immunité qu'il entraîne. Notre article sur le prédiabète et les signes qui doivent alerter avant le diabète aide à repérer ce facteur de risque modifiable

Quand consulter et quel spécialiste

Une consultation médicale est recommandée dans les situations suivantes :

• Douleur localisée inexpliquée et unilatérale chez une personne de plus de 50 ans, même sans éruption
• Apparition de vésicules groupées en bouquet sur un trajet nerveux, sans attendre
• Zona au niveau du visage, du cuir chevelu, de la paupière ou du nez
• Zona dans l'oreille avec paralysie faciale, baisse de l'audition ou vertiges
• Zona chez une personne immunodéprimée
• Éruption qui s'étend ou qui touche plusieurs zones du corps
• Douleurs persistantes plusieurs semaines ou mois après la guérison de l'éruption
• Projet de vaccination par Shingrix après 65 ans ou en cas d'immunodépression

Le premier interlocuteur est le médecin généraliste, qui pose le diagnostic et démarre le traitement antiviral. Un avis dermatologique peut être utile en cas de forme atypique, chez l'immunodéprimé ou pour la prise en charge des cicatrices. Un avis ophtalmologique en urgence est indispensable en cas de zona du visage avec atteinte du front ou de la paupière. Un avis ORL en cas de zona auriculaire. La prise en charge de la névralgie post-zostérienne peut nécessiter l'intervention d'un médecin de la douleur.